Mercredi, 10 Mars

Les conclusions des vérifications du Corps de Contrôle du Premier ministre concernant les circonstances dans lesquelles s'est produit l'incendie à l'Institut national des Maladies infectieuses „Prof. Dr Matei Balş »

 Le Corps de Contrôle du Premier ministre a présenté aujourd'hui au Premier ministre Florin Cîțu le résultat des vérifications concernant les circonstances dans lesquelles s'est produit l'incendie le 29 janvier 2021 à l'Institut national des Maladies infectieuses „Prof. Dr. Matei Balș », à la suite duquel plusieurs personnes ont perdu la vie.

 

Selon des vérifications préliminaires, l'équipe de contrôle a identifié plusieurs facteurs dont l'accumulation a favorisé la production et la propagation de l'incendie:

 

1. L'ancienne infrastructure (le pavillon no. 5 a été construit en 1953), bien qu'elle ait disposé d'un permis de sécurité incendie no. 16/20 / SU-B-IF-A du 27.03.2020, fonctionnait sans autorisation de sécurité incendie.

 

 Non-conformités:

 les murs des voies d'évacuation (en fait, les murs entre les salons et le couloir d'accès) n'étaient pas résistants au feu, étant constitués d'un parapet en maçonnerie d'une hauteur de 1,2 m et de verre. Tant par le rapport d'expertise technique que par l'agrément de sécurité incendie, il a été proposé de remplacer le verre par des éléments de maçonnerie. Cela aurait pu empêcher la propagation rapide du feu et de la fumée du salon en feu aux salons voisins.

L'installation de détection d'incendie, de signalisation et d'alarme n`avait pas couverture totale, seuls les couloirs, les bureaux, les salles des médecins et des infirmières étaient surveillés, aucun dispositif d'alarme optique et / ou acoustique n'est prévu à l'intérieur. Les travaux pour se conformer à l'exigence de sécurité incendie n'ont pas démarré, c'est pourquoi, au moment de l'incendie, les deux non-conformités mentionnées ci-dessus ont été retrouvées au moment de l'incendie, dont la résolution aurait pu réduire significativement les conséquences .

mauvaise exploitation du bâtiment (improvisation ou surcharge de l'installation électrique, mauvaise utilisation des bouteilles de gaz, mauvais entretien des installations de détection, de signalisation, d'alarme et d'extinction de l'incendie, blocage des voies d'évacuation ou réduction de leur taille, manque d'entretien ou mauvaise maintenance des extincteurs d`incendie etc.) peuvent conduire lors de l`éclat des incendies y compris à l'impossibilité d'assurer une première intervention optimale, aspects pouvant conduire à un grand nombre de victimes parmi les utilisateurs.

 

2. L'installation électrique conçue et exécutée lors des années  2000-2001, sous-dimensionnée pour les besoins actuels de l'hôpital, respectivement sa surcharge par la mise en place des consommateurs à la pointe de la technologie (matériel médical, lits électriques etc.). Les seuls travaux de remplacement électrique ont été réalisés en 2017 lorsque sept panneaux électriques ont été remplacés au 3ème étage et au grenier du pavillon V.

 

3. Consommation très élevée d'oxygène médical dans le traitement de ces formes d'infections à Sars-Cov2. (la plupart des patients recevaient de l'O2, à la fois par les narines et par le masque, connecté au système d'oxygène dans la paroi) a alimenté l`éclat du du feu et l'explosion. Ces questions relèvent notamment de la responsabilité des experts et des organes de poursuite pénale.

 

- il est strictement interdit de manipuler / utiliser ces dispositifs par les patients, ceci étant uniquement effectué par le personnel médical, ce qui est principalement lié à l'enquête pénale.

 

- au moment de l`éclat de l'incendie, dans le pavillon no. V, il y avait 86 apports d'oxygène supplémentaires par rapport à l'utilisation du réseau initial d'oxygène, auxquels ont été ajoutés des tubes à oxygène médical destinés strictement au transport des patients et non pas à une utilisation comme source supplémentaire d'oxygène pour les patients, cet aspect étant également de la responsabilité de l’enquête criminelle.

 

4. Mauvaise surveillance des patients par le personnel médical de service, en particulier dans l'intervalle de temps de 01h00 à 05h00 du matin.

 

Dompte tenu qu'en parallèle au niveau du Parquet rattaché au Tribunal de Bucarest est enregistrée une affaire pénale ayant pour objet l'homicide coupable, à la suite de l'incendie produit qui a entraîné la perte de vies humaines, et de l'analyse de toutes les notes de relation résultent des données et informations pouvant être utiles à l'enquête sur le cas, ainsi que certaines incohérences concernant la présence d'infirmières dans les services du rez-de-chaussée du pavillon no. 5, le rapport de contrôle du CCPM, accompagné des documents auxquels il se réfère, sera envoyé à cette unité du parquet  pour être capitalisé dans l'affaire pénale.

 

 5. Le manque de capteurs de fumée et de détection d'oxygène dans les salons et les halls des bâtiments respectifs

 

6. L'absence de vidéosurveillance au niveau des halls du pavillon 5, aspect qui aurait favorisé l'observation précoce de l'incendie, représentant en même temps un témoin objectif du développement de l'ensemble de l'activité médicale /non médicale dans le bâtiment.

 

7. Réaction retardée et déficiente du pompier en service cette nuit-là.

 

8. Fourniture des services dans le domaine des interventions d'urgence avec une entreprise qui n'a pas été agréée par l'IGSU et qui n'a pas été organisée pour répondre aux exigences obligatoires dans une unité hospitalière de 640 lits. (fournissant respectivement un chef de service, un service de prévention, deux ou plusieurs groupes d'intervention comprenant des camions de pompiers à eau et mousse et, le cas échéant, une ou plusieurs équipes spécialisées, un atelier de réparation et un dispatching).

 

 Sur cet aspect, le Corps de Contrôle du Premier ministre a déposé une plainte pénale auprès de la PÎCCJ - Direction Nationale Anticorruption.

 

9. Présence dans les pavillons de l'Institut (tant dans les couloirs, bureaux, bloc alimentaire, salons) d'appareils électriques ou de sources d`allumage qui n'entrent pas dans la catégorie des appareils médicaux, respectivement: four à micro-ondes, lampes d'éclairage, prises électriques, lits à panneaux électriques, télévision, réfrigérateurs, briquets, etc



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